一、 系统简介

1. 系统概要

市级统筹医保药店管理系统是一套以IC卡为载体，以城域网为主干，以现代化通讯方式为网络联通手段， C/S/S三层处理模式，采用小型机、大型数据库的大型计算机信息管理网络系统。该系统将医疗保险中心繁重的日常工作分解成为若干个有序的模块，依靠计算机系统的强大数据处理能力，帮助医疗保险管理部门正确决策，为参加医疗保险的人员提供高效服务。系统覆盖山西省各市区，连接各参保定点医保药店网点，参保人员。系统建立了覆盖整个地区的适应医疗保险制度改革的计算机信息管理网络系统，实现医疗保险体系的技术现代化、管理科学化。

100002.1 系统背景

城镇职工和城镇居民实施医疗保险制度是我国医疗保障制度改革的重大工程，关系到广大职工和居民的切身利益，政策性强，涉及面广，是一项极为错综复杂的工作。建立医保药店管理系统，将繁重的医保药店日常工作分解成为若干个有序的模块，依靠计算机网络系统的强大数据处理能力，提供统一快捷的经费结算，帮助医疗保险管理部门进行正确决策，为参加医疗保险的有关人员提供高效服务。因此，医保药店管理系统是医改中的很重要的一个环节，软件设计至关重要，直接面向社会大众，也面向各个层次的管理机构，是整个医保药店系统成败的关键，整个医保药店系统的社会服务能力，宏观调控能力，都将通过这个系统体现出来。

以科学发展观为统领，以增强基本医疗保险公平性、提升基本医疗保障能力、提高参保人员待遇水平为出发点，统筹规划，分步实施，提高我市城镇职工基本医疗保险统筹层次。根据国家和省关于城镇职工市级统筹的指导意见，推进城镇职工医疗保险市级统筹，实现城镇职工医保统一缴费标准、统一待遇水平，统一基金管理，统一信息系统，统一经办模式，统一预算管理的等“六统一”原则。

100002.2 系统目标

医疗保险制度改革的目标是建立一种新型的既能保障全体社会成员公平地获得基本医疗保健服务，又能有效控制浪费，合理利用医疗资源的社会保障制度。

建立药店管理系统的目的就在于应用综合的计算机技术，建立一套以IC卡为载体，以城域网为主干，以现代化通讯方式为网络联通手段，以C/S/S三层模式为数据结构的大型计算机信息管理系统，为医保系统服务，为我国医疗保险制度及管理变革提供经验。

l 全市实现一卡通

l 全市参保人待遇享受无差别

l 全市网络一体化

100002.3 术语和缩写词

【1】市级统筹医疗保险管理信息系统：简称市级统筹医保系统，是由计算机设备、网络通讯设备、计算机软件、网络技术、信息资源和应用人员有机结合的整体，有标准的接口以联接医保药店管理中心或分中心、医院、药店的各种计算机和网络系统。它支持以IC卡载体的各医保药店收费管理、支持必要的公众信息查询，实现城镇职工医疗保险管理电子化，促进医疗保险制度的进一步改革和发展。

【2】系统：在本手册中，独立使用“系统”一词时，“系统”是指市级统筹医保药店管理系统。

100002.4 系统描述

参与医疗保险管理的主要有医疗保险管理部门、定点医疗保险服务单位、投保单位或个人共３类机构，各自充当的角色说明如下：

医保中心（包括分中心）：

负责组织、管理整个医疗保险系统，起决策作用。具体分工为：

1．负责医疗保险制度的实施，保证医保系统的运作。

2．接受投保人的投保申请，提供医疗保险服务。

3．完成医疗保险基金的征集和分配工作。

4．同定点医疗机构进行医疗费用结算。

定点医疗保险服务机构（包括医院、药店等）：

负责实施、执行医疗保险系统，提供各种相关服务。具体作用为：

1．向投保人提供医疗服务。

2．医保药店定期同医保中心进行医疗费用结算。

投保单位、投保人：

投保单位、投保人是参加医疗保险的主体，是系统中的被服务对象。其作用为：

1．投保单位、投保人向医保中心投保，建立保险关系；

2．投保单位到银行缴纳保险费；

3．投保人持卡到定点医疗机构看病消费。

银行：

银行负责投保单位医疗保险基金的托收工作。

 

整个医保药店系统的运作流程如下：

（1）使用医保IC卡：

 

a.个人到医保药店收费机刷卡，打入交费金额；

b.医保药店把交费信息及刷卡人情况通过实时网络上报医保中心；

c.医保中心经过主机计算，把付款的有关信息反馈给医保药店；

d.医保药店根据医保中心计算结果，进行收费。

 

（2）医保药店结算：

 

a.医保药店与医保中心进行数据核对；根据医保政策得到结算金额；

b.医保将结算金额数目上报银行；

c.银行拨款到相应医保药店。

 

根据医保系统业务流程的需要，以及医保系统各责任单位责任人的职责分工，医保管理系统分成在医保中心运行和在医保药店网点运行的两大部分。在医保中心运行的部分负责投保单位/投保人的档案管理、IC卡制发卡、医保保费收缴、保费向个人帐户和统筹基金的划拨、与医疗网点的费用结算、与银行的托管关系、其它医保管理辅助功能。在医保药店网点运行的部分主要是负责医疗费用的计算和收缴。